實支實付醫療險的理賠，核心就是「有住院／手術，且確實有自付醫療支出」，在保單約定限額內，按實際花費「實報實銷」給付，但會受到新制「正本理賠」與「損害填補原則」限制。

一、實支實付醫療險是什麼？

  • 依「花多少、賠多少」為原則，在保額限度內補償被保險人實際負擔的醫療費用，不像定額給付型（如日額住院金）是給一筆固定金額。
  • 主要補健保未給付或部分給付的：差額病房費、雜費、自費藥材與耗材、手術費等。

二、理賠啟動條件（一定要先符合）

多數醫療實支實付保單，需要符合下列情況之一才會啟動理賠機制（以條款約定為準）：

  • 住院治療（因疾病或意外）
  • 手術
    • 住院手術，或
    • 有約定時：符合條款定義的「門診手術」（未住院但在醫院或日間手術中心完成的手術）。

所以：

  • 只有一般門診看診、拿藥、感冒打針，沒有住院也沒有條款認定的門診手術，通常無法理賠。
  • 「門診手術能不能賠、每年賠幾次」須看商品設計，有些商品有次數上限或根本不賠門診手術。

三、理賠的主要範圍與項目

大原則：因疾病或意外，符合住院／手術條件下產生的自費醫療費用，在保單約定範圍與金額限額內理賠。

常見分為幾大類：

  • 住院病房費

    • 健保病房升等的差額（如健保房升單人／雙人病房）
    • 膳食費（多為非管灌飲食）
    • 一般護理費（特別護士通常不理賠）

  • 住院雜費／自費醫材與檢查

    • 自費檢查、手術中使用的自費材料與耗材
    • 健保未給付或給付不足的醫療處置等

  • 手術費用

    • 手術醫師費、手術房費等
    • 有些保單會明列需符合健保「227／3343 手術代碼」等才理賠。

  • 給付對象

    • 多數商品同時保障：意外與疾病（包含癌症），只要符合住院或門診手術條件即可申請。

四、新制重點：正本理賠與損害填補原則

自 2024 年起主管機關導入新制，實支實付回歸「損害填補」本質：

  • 正本理賠

    • 保險公司多僅接受「醫療收據正本」申請理賠，不再接受副本同時向多家公司申請全額賠付。
    • 若你有多張實支實付保單：
      1. 先拿收據正本向 A 保險公司申請理賠至其限額；
      2. 再由 A 公司開立「已理賠差額證明」或同等文件，拿去向 B 公司申請未賠足的差額。

  • 損害填補原則（不超額賠償）

    • 「所有保單合計的理賠金額」不得超過你實際醫療支出。
    • 例如：你實際花 30 萬，A、B 兩張保單各有 20 萬限額：
      • 舊制（有副本時）可能領到 40 萬；
      • 新制下最多只會合計賠 30 萬。

五、常見保單型態：限額 vs 自負額實支

多數醫療實支實付又可區分為兩種型式：

類型 給付方式重點
限額實支實付 在約定「理賠上限」內，依你實際自付醫療費金額實報實銷，不需自行先負擔特定金額。
自負額實支實付 先由你自行負擔一段「自負額」，超過自負額的部分，保險公司才依限額實報實銷。

例：

  • 自負額 3 萬，實際花 10 萬，保單限額 20 萬 → 保險公司理賠 (10萬 - 3萬 = 7萬) 內的金額。

六、申請理賠一定要準備的文件

各公司細節略有差異，但最基本一定會要：

  • 醫療收據正本（或後續申請差額時的差額證明）
  • 醫師診斷證明書：證明病因、傷因、住院／手術事實與日期等。

其他常見還會要求：

  • 住院病歷摘要、手術紀錄
  • 健保給付明細（看得出哪些是自費）
  • 保險公司理賠申請書、身分證明文件等。

七、實務上容易忽略／被拒賠的雷點與注意事項

  1. 沒有達到「住院或門診手術」門檻

    • 只有一般門診看診，沒有住院也沒有條款認定的門診手術，多數醫療實支實付不賠。

  2. 門診手術名稱與條款認定不同

    • 大眾以為是「門診手術」的項目，若未被健保或保單條款認列為手術（或未列在指定手術代碼內），可能不賠。

  3. 保單項目有次數或金額上限

    • 門診手術一年理賠幾次、住院雜費每日上限、每次事故上限等，超過就不再理賠。

  4. 超過保險公司規定的申請時效

    • 多數條款會規定「事故發生／出院後幾日內應提出申請」，最好出院後儘速準備文件。

  5. 既往症與等待期

    • 若是投保前已存在的疾病（既往症）、或發病時間落在等待期內，可能全不賠或只部分給付，須看個別商品條款。

  6. 多張保單如何搭配理賠

    • 新制下不可藉由副本超額賠償，多張實支實付只能「分攤同一筆醫療費用」，總和不超過實際支出。

八、投保與使用上的實務建議（非銷售，僅供你判斷）

  • 看清楚：
    • 是否包含門診手術、一年次數限制
    • 有無自負額，金額多少
    • 各項目（病房、雜費、手術）每次／每年上限
  • 住院或手術前，先拍照或影印重要單據，出院結帳時向醫院確認：
    • 健保給付 vs 自費項目明細
    • 收據抬頭、日期、金額是否完整，以免理賠被退件。

如果你願意提供：已投保的保單內容（刪除個資後的條款摘要或商品名稱），我可以幫你對照：哪些狀況會賠、哪些不會賠，及使用時應注意的重點。