自願性剖腹產原則上無法獲得保險理賠，只有在「醫療行為必要」且屬於非自願性剖腹產的情況下，保險公司才會理賠相關醫療費用。這是因為大多數醫療險的條款中，懷孕、分娩及其併發症原則上屬於除外責任，不在保障範圍內。

何謂「醫療行為必要」的非自願剖腹產？

根據金管會示範條款及保險公司規定，只有符合特定醫療條件的剖腹產，才被認定為必要醫療，保險才會理賠。常見條件包括：

  • 產程遲滯：如第一產程潛伏期過長（初產婦超過20小時、經產婦超過14小時），或子宮口擴張停滯，或第二產程胎頭長時間無下降。
  • 胎兒窘迫：胎兒心跳異常等情況。
  • 其他醫療專業判斷認定必須剖腹產的情況。

這些條件必須有醫生診斷並記錄，才能符合理賠資格。

自願性剖腹產不理賠的原因

自願性剖腹產通常是基於個人選擇或非醫療必要的原因，保險公司視其為非必要醫療行為，因此不予理賠。若是因為前次剖腹產等因素而選擇剖腹，且該情況在投保前已存在，保險公司也可能以「既往症」為由拒賠。

總結

剖腹產類型 保險理賠狀況
自願性剖腹產 原則上不理賠
非自願性剖腹產且符合醫療必要條件 可理賠（需符合示範條款及醫療判斷）

因此，若您考慮剖腹產是否能獲得保險理賠，建議先確認是否屬於醫療必要的非自願剖腹產，並詳閱保單條款中關於「除外責任」及「必要醫療」的規定。